Vul het aanvraagformulier hieronder zo compleet mogelijk in. Het is aan te raden om het formulier frequent tussentijds op te slaan met de knop 'Opslaan' helemaal onderaan. Zo gaan geen gegevens verloren en kunt u het aanvraagformulier later weer inladen en verder invullen.

Velden met een * zijn verplicht. Met de knop 'Versturen' verstuurt u de aanvraag naar Fonds Urgente Noden Haarlem en Omgeving.

Type aanvraag

Noodfonds

Een eenmalige financiële bijdrage aan inwoners van Haarlem, Bloemendaal, Heemstede, Velsen en Zandvoort die in acute financiële nood zijn geraakt, die geen beroep (meer) kunnen doen op een (aanvullende) uitkering of enige andere regeling vanuit het Rijk of de gemeente en tussen wal en schip dreigen te vallen.

Sociaal leenfonds

Voor inwoners van van Haarlem en Zandvoort die baat hebben bij een renteloze lening tot € 1750 (gezinnen tot € 2500), bedoeld voor het oplossen of voorkomen van acute financiële nood, met als doel een perspectief te bieden op duurzame verbetering van de leefsituatie.

Medewerker hulpverlenende organisatie
Persoonsgegevens cliënt
Persoonsgegevens partner
Adresgegevens
Thuiswonende kinderen
Inkomsten cliënt (netto per maand)

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Uitgaven cliënt (per maand)

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Schulden cliënt
Vermeld in ieder geval naam crediteur, hoogte schuld en hoogte daadwerkelijke aflossing
Inkomsten partner (netto per maand)

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Uitgaven partner (per maand)

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Hulpvraag
Optioneel een korte omschrijving van het gevraagde, zoals 'Koelkast'

Een uitgebreide en volledige onderbouwing is essentieel.

Aantal woorden: 0 (max. 500 toegestaan)

Bijlagen
Ondertekening
De aanvragende instantie verklaart dat:
28-05-2020
tussentijds
vul eerst de vereiste velden in:
  • e-mailadres hulpverlener
  • achternaam cliënt
  • geboortedatum cliënt
naar FUN Haarlem